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医療安全

今日の医療は高度に発展しましたが、高齢者や重症の方も増えて、医療はより複雑になってきました。したがって、患者安全(医療安全)の確保は、医療従事者の技術や知識にのみ依存したシステムでは困難な状況になってきています。

 

医療事故の防止には、多職種の医療従事者の連携と協力、そして患者さんにも加わっていただいて、一つのミスが医療事故に発展しない仕組みを構築することが必要です。

 

本法人への県民の期待に応え、県民が信頼して医療を受けることができる環境の整備を目指して、ここに地方独立行政法人 奈良県立病院機構の医療安全管理についての基本的な事項を定めました。

 

 

規程等

 

 

ヒヤリハット・医療事故発生件数の公表

地方独立行政法人奈良県立病院機構3センター(総合医療センター、西和医療センター、総合リハビリテーションセンター)の医療事故(※1)及びヒヤリ・ハット事例(※2)の件数について、地方独立行政法人奈良県立病院機構医療安全管理基本指針に基づき公表します。
患者さんに悪影響がなくても、間違えそうになったことまでも報告する目的は、再発防止のためであり、そのための必要な情報となります。
つまり、医療現場ではこうした報告数が増える方が、医療事故を未然に防ぐことにつながるのです。
当法人内3センターで使用している「医療事故(※1)」は、医療安全活動などに示されている広義の「医療事故」として記載しています。 この広義の医療事故は、死亡例に限ってはいません。なお、医療事故のすべてが医療過誤や医療ミスによるものではありません。

 

(令和元年度の状況)


(概況)
○ 令和元年度の医療事故、ヒヤリ・ハット分類別3病院合計発生件数(転倒・転落を除く)は、3病院合計で
  3,438件の報告があり、前年度(㉚3,548件)より110件減少しました。
 ・ 報告件数を割合別に見ると、「薬剤」が最も多く1,163件(33.8%)、次いで「ドレーン、チューブ」、
  「検査」が各447件(13.0%)となりました。
 ・ レベル分類別では、ヒヤリ・ハット事例(レベル0及び1)の報告は2,191件で、全体の約63.7%を占めま
   した。
○ 令和元年度の医療事故等(転倒・転落)3病院合計発生件数は、835件の報告があり、前年度(㉚796件)より
  39件増加しました。増加原因として、患者層の高齢化やせん妄・認知症患者の増加が挙げられます。

※1
○医療事故とは
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する全ての人身事故で、次の(ア)から(エ)の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
(ア)死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
(イ)患者が病室や廊下等で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
(ウ)患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合
(エ)人身事故に直結する事例ではないが、医薬品の紛失、盗難など、今後重大な医療事故につながりかねない事例

 

※2
○ヒヤリ・ハット事例とは
患者に実質的な不利益(傷害)は発生しなかったが、医療事故につながる可能性のある事態をいいます。
具体的には、①エラー・不具合に気づき、患者には実施されなかった場合(レベル0)、②エラー・不具合に気づかず実施したが、患者への実害はなかった場合(レベル1)を指します。
なお、レベル2及びレベル3aを含め、インシデント事例と称します。

医療事故等の分類(転倒・転落を除く)  
レベル 障害の継続性 障害の程度 障害の内容と基準
0 - - エラー・不具合に気づき、患者には実施されなかった
1 なし - エラー・不具合に気づかず実施したが、患者への実害はなかった
2 一過性  軽度  行った医療または管理により、患者に影響を与えたが、処置や治療を
要しなかった
3a  一過性  中等度  行った医療または管理により、本来必要でなかった簡単な処置や治療
(消毒、湿布、鎮痛剤投与等の軽微なもの)を要した
3b  一過性  高度  行った医療または管理により、本来必要でなかった濃厚な処置や治療を
要した
4  永続的  軽度~高度  行った医療または管理により、永続的障害が残った

障害が軽度から中等度の場合は4a
障害が中等度から高度の場合は4b
5  死亡  -  行った医療または管理により、死亡

 

当法人内で使用している「医療事故」の定義については、平成27年10月1日から施行された改正医療法に基づく「医療事故(※3)」と定義を異にしています。

 

 

 

 

 

 

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